마운자로 실비보험 당뇨도 가능할까? 비용 및 청구절차 가능여부 조회

마운자로 실비보험, 과연 당뇨 환자도 적용이 될까요? 병원에서 처방을 받고 나면 비용이 만만치 않다 보니 보험으로 보장받을 수 있는지가 큰 관심사입니다.

결론부터 말하면 치료 목적이 명확하면 가능하지만, 단순 체중 감량 목적이라면 어렵습니다. 왜 그런지, 어떤 경우에 적용되는지, 실제 청구 절차와 예상 비용까지 차근차근 풀어드리겠습니다.

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1) 마운자로 실비보험 적용 가능한 경우 ― 치료 목적일 때

당뇨 환자처럼 질병 치료가 목적이라면 마운자로 실비보험 적용이 가능합니다. 마운자로 실비보험은 치료를 위해 쓴 비용을 보장하는 보험이기 때문이죠.

예를 들어 제2형 당뇨 진단을 받은 환자가 혈당 조절을 위해 마운자로를 처방받았다면, 이는 단순 감량이 아닌 치료 목적이므로 보험 청구가 가능합니다.

따라서 진단명, 상병코드, 검사 기록이 명확하다면 실비 보장을 받을 가능성이 높습니다.

제2형 당뇨(E11 등) 진단 코드가 있는 경우
BMI 30 이상 고도비만 환자에게 합병증 예방 목적으로 처방된 경우
혈액검사·혈압검사 등 수치로 의학적 필요성이 증명된 경우
처방전, 진단서, 소견서에 상병코드가 분명히 기재된 경우

2) 마운자로 실비보험 적용 불가능한 경우 ― 미용 목적일 때

특별한 질병 없이 단순히 살을 빼고 싶은 목적이라면 마운자로 실비보험은 보장하지 않습니다. 보험사에서는 비만을 질병이 아닌 외모 관리로 보는 경우가 많습니다.

따라서 다이어트 목적으로 처방받은 약제는 보장 대상이 되지 않습니다. 예를 들어 건강에는 큰 문제가 없는데 단순히 다이어트를 위해 마운자로를 맞았다면, 보험 청구 시 거절될 가능성이 높습니다.

즉, 치료 목적이 아니라는 점이 드러나면 실비 적용은 어렵다고 이해하시면 됩니다.

BMI 기준 미충족 상태에서 단순 감량 목적으로 처방받은 경우
처방전·영수증에 진단명이나 상병코드가 기재되지 않은 경우
보험 약관에 ‘비만·미용 목적 약제 제외’ 조항이 있는 경우

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3) 비용 구조 ― 실제 얼마나 드나요?

마운자로는 진료비와 약값이 합쳐진 금액으로 생각하면 쉽습니다. 약제 자체가 고가이기도 하고, 초기에 검사가 동반되기 때문에 기본 비용이 발생합니다.

예를 들어 당뇨 환자가 초진 시 혈액검사와 처방을 함께 진행하면 3만~10만 원의 검사비와 주사제 비용(10만~20만 원)이 합쳐집니다.

한 달 예상 비용은 대략 20만~30만 원 선으로 형성됩니다.

진료·검사비 : 약 3만~10만 원
약제비 : 1회분 약 10만~20만 원

4) 청구 절차 ― 어떻게 진행되나요?

서류만 제대로 갖추면 앱으로도 간단히 청구 가능합니다. 보험사는 치료 목적을 확인할 수 있는 증빙서류를 근거로 심사합니다.

예를 들어 처방전과 진단서에 제2형 당뇨 코드(E11)가 기재되어 있고, 약제비 영수증이 첨부되면 승인 확률이 높습니다.

그러니 진단서, 처방전, 영수증은 꼭 챙기셔야 합니다.

처방전·진단서·약제비 영수증 준비
보험사 앱/웹에서 ‘비급여 약제비’ 항목 선택
사진 업로드 후 접수
심사 후 승인/거절 결과 확인

5) 일반인도 실비 적용이 될까?

일반인도 무조건 안 되는 것은 아닙니다. 다만 단순 다이어트 목적이라면 보험 적용은 불가능합니다.

하지만 BMI 30 이상이거나 BMI 27 이상 + 고혈압, 고지혈증 같은 질환이 있으면 치료 목적 처방으로 인정되어 보험 적용 가능성이 있습니다.

즉, 질병 진단 + 의사 소견이 있으면 일반인도 보험 청구가 가능합니다.